Good Faith Estimate Disclaimer.docx
You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost
Under the law, health care providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.
Disclaimer
This Good Faith Estimate shows the costs of items and services that are reasonably expected for your health care needs for an item or service. The estimate is based on information known at the time the estimate was created. The Good Faith Estimate does not include any unknown or unexpected costs that may arise during treatment. You could be charged more if complications or special circumstances occur. If this happens, federal law allows you to dispute (appeal) the bill.
For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call 916-454-2345.
Usted tiene derecho a recibir una “Estimado de buena fe” que explique el costo aproximado de su atención médica.
Bajo la ley, los proveedores de atención médica deben proporcionar a los pacientes que no tienen seguro médico o que no usan un seguro médico una estimación del costo aproximado de los artículos y servicios médicos.
Descargo de responsabilidad
Este estimado de buena fe muestra los costos de los artículos y servicios que se esperan ser razonables sobre sus necesidades de atención, servicio o artículos médicos. La estimación se basa en información conocida en el momento en que se creó el estimado. La estimación de buena fe no incluye ningún costo desconocido o inesperado que pueda surgir durante el tratamiento. Se le podría cobrar más si ocurren complicaciones o circunstancias especiales. Si esto sucede, la ley federal le permite reclamar (apelar) la factura.
Para preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 916-454-2345.
Вы имеете право на получение “Добросовестной оценки стоимости услуг”, объясняющей, сколько будет стоить Ваше медицинское обслуживание
Согласно закону, поставщики медицинских услуг должны предоставлять пациентам, у которых нет страховки или которые не пользуются страховкой, оценку расходов на медицинские товары и услуги.
Примечание
Данная “добросовестная оценка стоимости услуг” отражает стоимость товаров и услуг, которые разумно ожидаются для удовлетворения Ваших потребностей в медицинском обслуживании в отношении товара или услуги. Оценка основана на информации, известной на момент создания оценки. “Добросовестная оценка стоимости услуг” не включает никаких неизвестных или непредвиденных расходов, которые могут возникнуть во время лечения. С Вас может взиматься дополнительная плата, если возникнут осложнения или особые обстоятельства. Если это произойдет, федеральный закон позволяет Вам оспаривать (обжаловать) счет.
We strive to provide high quality, affordable health care for underserved populations, who are confronted with barriers to accessing care.
Copyright © 2023 | Elica Health Centers