No Surprises Act-Good Faith Estimate

Good Faith Estimate Disclaimer.docx

You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost

Under the law, health care providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.

• You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.
• If your appointment is 3 or more days out we will contact you to provide a Good Faith Estimate. If your appointment is 2 days or less please inquire if you are interested in receiving a Good Faith Estimate.
• If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill.
• Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.

Disclaimer

This Good Faith Estimate shows the costs of items and services that are reasonably expected for your health care needs for an item or service. The estimate is based on information known at the time the estimate was created. The Good Faith Estimate does not include any unknown or unexpected costs that may arise during treatment. You could be charged more if complications or special circumstances occur. If this happens, federal law allows you to dispute (appeal) the bill.

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call 916-454-2345.

Usted tiene derecho a recibir una “Estimado de buena fe” que explique el costo aproximado de su atención médica.

Bajo la ley, los proveedores de atención médica deben proporcionar a los pacientes que no tienen seguro médico o que no usan un seguro médico una estimación del costo aproximado de los artículos y servicios médicos.

• Usted tiene derecho a recibir un estimado de buena fe por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos relacionados con exámenes médicos, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.

• Si su cita es de entre 3 días o más, nos comunicaremos con usted para proporcionarle un estimado de buena fe. Si su cita es de entre 2 días o menos, pregunte si está interesado en recibir un estimado de buena fe.
• Si recibe una factura que es al menos  de $400 más que su estimación de buena fe, puede hacer un reclamo en su factura.

• Asegúrese de guardar una copia o una fotografía de su estimado de buena fe.

Descargo de responsabilidad

Este estimado de buena fe muestra los costos de los artículos y servicios que se esperan ser razonables sobre sus necesidades de atención, servicio o artículos médicos. La estimación se basa en información conocida en el momento en que se creó el estimado. La estimación de buena fe no incluye ningún costo desconocido o inesperado que pueda surgir durante el tratamiento. Se le podría cobrar más si ocurren complicaciones o circunstancias especiales. Si esto sucede, la ley federal le permite reclamar (apelar) la factura.

Para preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises o llame al 916-454-2345.

Вы имеете право на получение “Добросовестной оценки стоимости услуг”, объясняющей, сколько будет стоить Ваше медицинское обслуживание

Согласно закону, поставщики медицинских услуг должны предоставлять пациентам, у которых нет страховки или которые не пользуются страховкой, оценку расходов на медицинские товары и услуги. 

• Вы имеете право получить “добросовестную оценку” общей ожидаемой стоимости любых предметов или услуг, не связанных с экстренными ситуациями. Это включает в себя сопутствующие расходы, такие как медицинские анализы, отпускаемые по рецепту лекарства, оборудование и больничные сборы.
• Если Ваша встреча состоится через 3 или более дней, мы свяжемся с Вами, чтобы предоставить “добросовестную оценку стоимости услуг.” Если Ваша встреча назначена через 2 дня или менее и Вы заинтересованы в получении “добросовестной оценки стоимости услуг,” пожалуйста, сообщите нам.
• Если Вы получите счет, который по крайней мере на 400 долларов превышает Вашу “добросовестную оценку стоимости услуг,” Вы можете оспорить счет.
• Обязательно сохраните копию или фотографию Вашей “добросовестной оценки стоимости услуг.”

Примечание

Данная “добросовестная оценка стоимости услуг” отражает стоимость товаров и услуг, которые разумно ожидаются для удовлетворения Ваших потребностей в медицинском обслуживании в отношении товара или услуги. Оценка основана на информации, известной на момент создания оценки. “Добросовестная оценка стоимости услуг” не включает никаких неизвестных или непредвиденных расходов, которые могут возникнуть во время лечения. С Вас может взиматься дополнительная плата, если возникнут осложнения или особые обстоятельства. Если это произойдет, федеральный закон позволяет Вам оспаривать (обжаловать) счет.