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患者とフォーム

以下の各ボタンをクリックすると、患者用フォームを含むこのページのさまざまなセクションにすばやく移動できます。

新規患者と再診患者
スライド料金割引プログラム
患者ガイドブック
患者の権利、責任、プライバシー
患者中心の健康ホーム
患者フォーム
医療同意書
メディケアオープンペイメント開示

新規患者様および再診患者様への情報

エリカの患者様は、医療センターが閉まっている場合、電話で資格のある「オンコール プロバイダー」からインタラクティブな臨床アドバイスを受けることができます。時間外のケアについては、次の電話番号までお問い合わせください。 (916) 454-2345 緊急の場合は911にお電話ください

患者は予約制で診察を受けますが、重篤な症状を呈する予約なしの患者には当日の診察も行われます。

予約通りに予約してください。予約した予約に間に合わない場合は、お電話ください。 (916) 454-2345 ご連絡の上、ご訪問の日程を変更してください。可能であれば、24 時間前までにご連絡いただければ幸いです。

個人の健康情報に24時間いつでもアクセスできるようになりました。 安全なオンライン患者ポータルウェブサイトポータル アカウントの設定については、電話または保健センターのスタッフにお問い合わせください。

患者様、特に新規患者様は、このウェブページ上のフォームをクリックして確認し、初回診察の前または診察時にフォームを記入して提出する必要があるかどうかを確認してください (フォームは PDF 形式なので、印刷して手書きで記入できます)。 このウェブページから英語、スペイン語、ロシア語、ダリー語のフォームをダウンロードできます。 患者受付パケット 以下のセクションをご覧ください。

すべての患者様がエリカの スライド料金割引プログラム資格があるかどうかを確認するには、 スライディングフィー申請 で見つけることができます 患者フォーム このページのセクション。

スライド料金割引プログラム

エリカは、保険不足または無保険のままの人々が医療を受ける際の経済的障壁に対処するために、 スライド料金割引プログラム 資格のある方には スライディングフィー申請 このページからダウンロードできます。収入証明書類をご提示いただけない場合、または収入がない場合は、こちらもダウンロードしてご記入ください。 自己申告書.

スライディングフィー割引プログラムの詳細については、 患者ガイドブック.

注意: Elica のスライディング フィー割引プログラムの資格は、世帯収入と家族規模のみに基づいて決定されます。

患者ガイドブック

エリカの 患者ガイドブック 重要な情報を提供します 当社のサービス、プログラム、リソース 患者様がご利用いただけるサービスです。このガイドブックは、ケアを受ける方法、受診中に期待できること、そして私たちがどのように皆様の健康と幸福をサポートできるかについて、より深くご理解いただくために作成されています。

その 患者ガイドブック こちらからダウンロードできます:

患者ガイドブック - 英語

患者ガイドブック - スペイン語

患者ガイドブック - ロシア語

患者ガイドブック - ダリ語(アフガニスタン・ペルシャ語)

患者の権利と責任

患者様であるあなたには、プライバシーとご希望が尊重されながら、思いやりのある質の高いケアを受ける権利があります。また、患者様としての責任も負っており、その責任を果たすことで、私たちは敬意とサポートに満ちた、安全な環境で患者様にサービスを提供できます。

現場の声を力強いメッセージへ。 権利、責任、プライバシー ガイドブックはここからダウンロードできます:

権利、責任、プライバシー - 英語

権利、責任、プライバシー - スペイン語

権利、責任、プライバシー - ロシア語

権利、責任、プライバシー - ダリー語(アフガニスタン・ペルシア語)

エリカは患者中心の健康ホームです

患者中心のヘルスホームとは、医療提供者主導の医療チームと十分な情報を得た患者とのパートナーシップであり、健康ニーズへの対応を改善し、患者が自身のケアを管理するための支援となります。医療提供者と患者の間で締結される合意書には、総合的な医療プログラムにおける全員の役割と責任が明記されています。患者中心のヘルスホームでは、エビデンスに基づいたケアを実施しています。

Elica は患者中心のヘルスホーム (PCHH) としてどのような活動を行っていますか?

患者中心の医療ホームとして、私たちがケアを提供する方法が若干異なることに気付くかもしれません。しかし、私たちが行う以下の方法を含め、ほとんどのことは馴染みのあるものです。

  • あなたとあなたの家族のことを知っているプロバイダーをいつでも割り当てます
  • 医療ニーズを満たすために複数の分野にわたるケアの調整を提供します
  • 個人として尊重する
    • 当社は、人種、民族、国籍、年齢、障害、性別、性自認、宗教および/または信条、性的指向に基づいて判断を行いません。
  • プライバシーを尊重する
    • あなたの医療情報は、あなたが書面で許可した場合、または法律で義務付けられている場合を除き、誰とも共有されません。
  • プロバイダーが率いるチームでケアを提供します
  • 必要なときに質の高いケアを提供し、安全に、そしてあなたの目標や価値観に合った方法で提供します
  • 短期的な病気や長期的な病気を治療し、健康を維持するためのアドバイスを提供します
  • あなたの健康や病気について、あなたが理解できる方法で伝えます

PCHH として、私たちは次のことを行います。

  • あなたの健康管理の目標は何か、健康を改善するために何をしたいのかを尋ね、ケアの計画を手伝ってください
  • 根拠に基づいたケアを実施し、健康の自己管理をサポートします
  • ケアプランの書面のコピーをお渡しします
  • ケアプランに従えない場合はお知らせください
  • 検査の予定日をお知らせし、最高品質のケアを受けられるようにします
  • 「グループ訪問」と呼ばれる特別なタイプの訪問に参加するオプションを提供する場合もあります。

患者中心のヘルスホームオリエンテーションの一環として、上記への同意を確認し、弊社からお客様への約束を確認します。

患者として何をすべきでしょうか?

私たちは患者であるあなたを信頼しています:

  • あなたの健康、病気、ニーズ、懸念について知っていることを教えてください
  • ケアの計画に参加する
  • 合意されたケアプランに従ってください。または、従えない理由をお知らせください。そうすれば、私たちがサポートし、プランを調整します。
  • 服用している薬をお知らせいただき、必要に応じて診察時に補充を依頼してください。
  • 他の医師に診てもらったとき、処方された薬や変更された薬を教えてください
  • エリカ以外の医療機関を受診した際には、その医療機関のケアに関するレポートを送ってもらうよう依頼してください。
  • 保険の内容を理解して、何がカバーされるかを知る
  • 予約どおりに予約するか、少なくとも24時間前までに電話して予約をキャンセルしてください。
  • サービス向上のため、フィードバックをお寄せください

あなたまたはあなたの医療提供者は、いつでもこのパートナーシップを終了することができます。パートナーシップを終了する場合は、当社に通知し、理由をお知らせください。医師があなたの診察を中止することに決めた場合は、その理由を説明した通知をお送りします。書面による許可があれば、あなたの情報のコピーを次の医師に転送します。

患者フォーム

患者受付フォーム(すべての Elica プログラムに使用)

  • 英語 - 成人患者用受付パケット(12 歳以上)

  • 英語 - 小児患者受け入れパケット(0~12歳)

  • 英語 - HIPAA 承認(追加 / 更新 / 変更リクエスト)

  • 英語 - スライディングフィー申請

  • 英語 - 自己申告書

  • ロシア語 - 成人患者用受付パケット(12 歳以上)

  • ロシア語 - 小児患者受け入れパケット(0~12歳)

  • ロシア語 - HIPAA 承認(追加 / 更新 / 変更リクエスト)

  • ロシア語 - スライディングフィー申請

  • ロシア語 - 自己申告書

  • スペイン語 - 成人患者用受付パケット(12 歳以上)

  • スペイン語 - 小児患者受け入れパケット(0~12歳)

  • スペイン語 - HIPAA 承認(追加 / 更新 / 変更リクエスト)

  • スペイン語 - スライディングフィー申請

  • スペイン語 - 自己申告書

  • ダリー語(アフガニスタン ペルシア語) - 成人患者用受付パケット(12 歳以上)

  • ダリー語(アフガニスタン ペルシア語) - 小児患者受け入れパケット(0 ~ 12 歳)

  • Dari - HIPAA 承認(追加 / 更新 / 変更リクエスト)

  • ダリ語 (アフガニスタン ペルシア語) - スライド料金適用

  • ダリ語 (アフガニスタン ペルシア語) - 自己申告フォーム

ご来院時に必要なその他の書類(スタッフにお尋ねください)

  • 英語 - 歯科健康履歴質問票

  • 英語 - 歯科同意書(成人)

  • 英語 - 歯科同意書(子供用)

  • 英語 - すべての女性が大切

  • ロシア語 - 歯科健康履歴質問票

  • ロシア語 - 歯科同意書(成人)

  • ロシア語 - 歯科同意書(子供)

  • ロシア語 - すべての女性が重要

  • スペイン語 - 歯科健康履歴質問票

  • スペイン語 - 歯科同意書(成人)

  • スペイン語 - 歯科同意書(子供用)

  • スペイン語 - すべての女性が大切

  • ダリ語 (アフガニスタン ペルシア語) - 歯科健康歴アンケート

  • ダリ (アフガニスタン ペルシア語) - 歯科同意書 (成人)

  • ダリー語(アフガニスタン ペルシア語) - 歯科同意書(子供用)

医療同意書

  • 医療記録開示フォーム

  • 医療記録開示フォーム(スペイン語)

  • 医療記録開示フォーム(ロシア語)

オープン支払い情報

情報提供のみを目的として、連邦メディケア・メディケイドサービスセンター (CMS) のオープン支払い Web ページへのリンクがここに提供されています。連邦医師支払いサンシャイン法では、医薬品、医療機器、生物製剤の製造業者から医師や教育病院への 10 ドル ($XNUMX) を超える支払いおよびその他の支払いに関する詳細情報を一般に公開することが義務付けられています。

オープンペイメントデータベースは、医薬品や医療機器の会社が医師や教育病院に対して行った支払いを検索するために使われる連邦政府のツールです。 https://openpaymentsdata.cms.gov

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